В четверг Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов приняло, возможно, самое важное решение об одобрении лекарств в своей истории: оно предоставило разрешение на экстренное использование молнупиравира Mercks для лечения covid-19. Это одобрение важно не потому, что молнупиравир - особенно хороший препарат, а потому, что он довольно неэффективен и опасен. В частности, молнупиравир может создать новые варианты SARS-CoV-2, которые ускользают от иммунитета и продлевают пандемию. Проблема с молнупиравиром заключается в его механизме действия. В отличие от любого предыдущего противовирусного препарата, молнупиравир делает только одно: он вносит мутации в вирусный геном. Мы уже знакомы с тем фактом, что вирусы естественным образом мутируют, чтобы избежать иммунитета; например, множество мутаций белка шипа в омикроне позволяют ему уклоняться от антител, созданных предыдущими инфекциями или вакцинами. Молнупиравир вызывает еще больше мутаций, так что в конечном итоге белки вируса повреждаются сверх функции. То, что молнупиравир может приводить к смерти от SARS-CoV-2, было продемонстрировано в контролируемых условиях чашки Петри и клеток для лабораторных животных, что побудило Merck протестировать его на пациентах с COVID-19 в клинических испытаниях.
Но люди не являются чашками Петри или лабораторными животными, и, хотя молнупиравир в некоторой степени работает, он не очень эффективен у пациентов с COVID-19. В частности, молнупиравир сократил количество госпитализаций всего на 30 процентов. Напротив, противовирусный препарат Pfizer «Паксловид», который работает по другому механизму и также был одобрен на этой неделе FDA, снизил количество госпитализаций на 89 процентов. (Моя лаборатория проводит исследования лекарств, использующих тот же механизм, что и паксловид - ингибирование фермента вирусной протеазы - независимо от принадлежности к какой-либо компании.) Это означает, что большую часть времени, когда молнупиравиру была предоставлена возможность, он не подавлял репликацию вируса в достаточной степени, чтобы позволить пациенту избежать госпитализации.
Собственное исследование Merck, опубликованное в четверг, объясняет, почему. Было обнаружено, что жизнеспособный вирус все еще может быть обнаружен у некоторых пациентов на третий день лечения препаратом. Это означает, что в течение как минимум нескольких дней лекарство находится в организме, мутируя вирус, но не все вирусные геномы приобрели достаточно мутаций, чтобы умереть. Таким образом, в первые несколько дней пациент становится рассадником жизнеспособных мутировавших вирусов.
Первые дни лечения молнупиравиром представляют явную возможность для передачи мутантных вирусов членам семьи или лицам, осуществляющим уход. Вирусная эволюция - это процесс отбора редких мутаций, полезных для вируса. Не имеет значения, мутирует ли только одна из миллиардов копий вирусов у инфицированного человека до более высокого уровня приспособленности. Эта единственная копия, либо избегая существующих антител, либо реплицируясь до еще более высоких уровней приспособленности, будет усилена либо у этого пациента, либо у следующего инфицированного человека.
Наихудший сценарий вызывает беспокойство. Пока молнупиравир используется где-то в мире, он может генерировать повторяющиеся циклы новых вариантов, когда люди отчаянно принимают препарат для борьбы с новыми вариантами, которые он порождает, создавая порочную петлю положительной обратной связи, вызывая еще больше страданий и смертей.
Низкая эффективность молнупиравира может не вызывать удивления, потому что лекарства, которые мутируют только вирусный геном, никогда ранее не тестировались на людях. Напротив, предыдущий противовирусный препарат, способный мутировать вирусы, рибавирин, также имел прямые эффекты, включая блокирование фермента репликации вируса и стимуляцию врожденного иммунитета - и это было с гораздо менее заразными вирусами. Мы не знали, насколько хорошо лекарство, единственная функция которого - вводить мутации, может работать против очень заразного, быстро реплицирующегося вируса. Теперь мы знаем: не очень хорошо.
Информационный бюллетень FDA для лиц, назначающих лекарства, также выпущенный в четверг, фактически признает риск того, что мутировавший вирус может ускользнуть. В нем говорится: «Завершение полного 5-дневного курса лечения и продолжение изоляции в соответствии с рекомендациями общественного здравоохранения важны для максимального выведения вируса и минимизации передачи SARS-CoV-2». Но как мы собираемся помешать людям прекратить прием препарата или забыть о дозе, или просто поговорить и пообедать с членами семьи без масок на протяжении всего лечения? Это просто нереально для населения в целом.
FDA и Merck по существу вовлекли общественность в азартную игру без публичных дебатов. Они делают ставку на то, что каждая мутировавшая копия вируса, которая будет передаваться от пациентов, принимающих молнупиравир, будет нейтральной или повредит сам вирус, а не его хозяина - что не будет ни одного случая удачного попадания, которое создаст более способный или уклончивый вирус. Это кажется плохой ставкой, поскольку SARS-CoV-2 имеет послужной список в этой пандемии выигрышей собственных ставок. Но теперь, когда игра в кости брошена, мы должны предпринять все возможные меры, чтобы использовать лекарство ответственно и количественно оценить его риски. От этого вполне может зависеть наша способность положить конец пандемии.
bbabo.Net