Гонконгское следственное жюри установило, что нестандартная практика экстубации медсестрой является причиной смерти 83-летнего мужчины, у которого случился сердечный приступ после удаления катетера.

Жюри в составе пяти человек перед коронером Стэнли Хо Чун Ю во вторник вынесло единодушное заключение о несчастном случае в случае с таксистом на пенсии Кей Чи, которая умерла от острого инфаркта миокарда в больнице Королевы Марии 30 мая 2016 года.

Жюри предложило руководству больницы восемь рекомендаций, призывая к регулярному обучению и напоминаниям по электронной почте о процедурах с высоким риском, а также к увеличению штата в отделении интенсивной терапии, чтобы медицинский персонал мог находиться под наблюдением или помогать при выполнении таких задач.

Они также предложили более четкие формы оценки рисков, которые необходимо заполнить при поступлении пациента, и процедуры для расширенной системы отчетности об инцидентах, а также рекомендовали уведомить сотрудников по связям с пациентами в течение трех дней, чтобы держать родственников в курсе.

Коронер сказал, что передаст эти «очень подходящие» рекомендации властям, и выразил надежду, что семья Кей сможет жить дальше.

Сын Кея, Стивен Кей Чи-Фай, заявил вне суда, что он удовлетворен результатами и рекомендациями, которые, по его мнению, могут устранить некоторые недостатки в системе общественного здравоохранения.

Стивен Кей сказал, что этот инцидент наполнил его сожалением из-за того, что он не провел время со своим отцом, которого он описал как любителя еды.

Они планировали отпраздновать 83-й день рождения Кая после выписки из больницы. «После госпитализации он редко снова чувствовал себя счастливым», - сказал Стивен Кей. «Мучение длилось 12 дней». Его жена, которая работает в этом органе, добавила, что они надеются привлечь внимание общественности к этому делу, поскольку не хотят, чтобы такая же ситуация случилась с другими пациентами.

Представитель больницы снова извинился перед семьей и сказал, что она уважает выводы суда. «Больница усвоила урок», - сказал представитель больницы, добавив, что будет следовать рекомендациям.

Коронерский суд ранее слышал, что Кей был госпитализирован на ночь 19 мая 2016 года для прохождения компьютерного сканирования его сонных артерий после установки стента и исследования почек, но он споткнулся в больнице и перенес экстренную операцию.

Состояние Кея после операции изменилось из-за потери крови, что потребовало переливания крови, но это привело к серьезному сердечному приступу в ночь на 25 мая.

Впоследствии его семья согласилась отправить его в реанимацию и вставить катетер в его тело.

К 18:00 26 мая состояние Кея улучшилось: он мог дышать самостоятельно и на следующий день перешел на другую палату.

27 мая в 10.15 утра медсестра отделения интенсивной терапии экстубировала Кея, когда он сидел прямо в кресле - положение, которое могло привести к венозной воздушной эмболии, состоянию, при котором газ блокирует вены и который может быть фатальным.

Действия медсестры противоречили стандартной практике, когда трубка удаляется, когда человек лежит.

Вскоре после этого у Кая развилась внутрисердечная воздушная эмболия, и его сердце остановилось.

Через четыре минуты его реанимировали, но его состояние так и не улучшилось.

28 мая у него случился еще один сердечный приступ, и рано утром 30 мая его констатировали мертвым.

Патологоанатом доктор Филип Бех Суон-Лип отметил, что у Кея уже были проблемы с сердцем и кровеносными сосудами, а воздушная эмболия, вызванная экстубацией, усилила стресс и ускорила процесс повреждения органа.

По словам Беха, прямой причиной смерти Кея стал острый инфаркт миокарда.

Доктор Крис Вонг Квок-ю, кардиолог, сказал, что Кей страдает сердечно-сосудистыми проблемами с 2000 года и ежегодно сталкивается с 5-10-процентной вероятностью острого инфаркта миокарда.

Но хотя это естественное состояние могло играть роль в то время, Вонг сказал, что, по его мнению, именно экстубация довела состояние Кея до «необратимого» состояния.

Больница выразила свои глубочайшие соболезнования семье Кея и впоследствии провела расследование, которое показало, что медсестра, выполнявшая экстубацию, не знала о связанных с этим рисках внутрисосудистой воздушной эмболии.

Медсестре отстранены от работы на пять месяцев за неправильное удаление катетера Комиссия по расследованию также рекомендовала, среди прочего, пропагандировать более безопасную практику экстубации и усиление клинического обучения.

Эти рекомендации впоследствии были выполнены.

В больнице усовершенствована конструкция палаты, чтобы помочь предотвратить падения пациентов, и улучшена подготовка медсестер, чтобы повысить их осведомленность о таких несчастных случаях.

The Post понимает, что Хо больше не практикуется.

bbabo.Net